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日期:2019-02-18 08:11            稿件來源:調查處            責任編輯:周永途
廣西煤礦安全監察局關于百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦“12·29”運輸事故調查處理的批復
桂煤安監〔2019〕8號
 
右江區人民政府:
        2018年12月29日12時40分左右,百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦(以下簡稱東筍煤礦)二階段軌道下山發生一起運輸事故,造成1人死亡,直接經濟損失130.92萬元。

        根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)及《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》(安監總政法〔2008〕212號)等法律、法規和規章規定,2018年12月30日,廣西煤礦安全監察局依法牽頭成立由右江區人民政府,右江區安監局、監察委、經貿局、公安局和總工會等部門組成的事故調查組,并邀請右江區人民檢察院派員參加調查,對本起事故開展了調查工作。事故調查組提交了《百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦“12·29”事故調查報告》(以下簡稱《調查報告》、見附件2)。
        根據《生產安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》,事故調查組提交的《調查報告》征求了右江區人民政府的意見。右江區安全生產委員會以《關于百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦“12.29”事故結案的請示》(百右安委報〔2019〕1號)報請廣西煤礦安全監察局審查批復。
        經廣西煤礦安全監察局局長辦公會議研究,作出以下批復:
        一、同意事故調查組對該事故原因的分析。
        二、同意事故調查組對該事故性質的認定。
        三、同意事故調查組對該事故責任的分析。
        四、同意事故調查組對蘭寶軍等7名事故責任人及責任單位的處理意見:
        (一) 陳敏新,身份證號碼:45262419731017135X,井下掛鉤工。對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,免予責任追究。
        (二)許建城,井下打鈴工。違章作業,對事故的發生負有直接責任,由廣西煤礦安全監察局處伍仟元人民幣(¥5000.00)的罰款。
        (三)葉榮舉,中共黨員,安全環?瓶崎L。未及時制止、糾正員工的違章行為,造成礦井生產作業違章現象突出,對事故的發生負有重要責任,由廣西煤礦安全監察局處人民幣伍仟元(¥5000.00)的罰款。
        (四)韋積天,中共黨員,運輸副礦長。未及時制止、糾正員工的違章行為,造成礦井生產作業違章現象突出,對事故的發生負有重要管理責任,由廣西煤礦安全監察局處人民幣玖仟玖佰元(¥9900.00)的罰款。
        (五)陳峰,中共黨員,安全副礦長兼安監站長。未及時制止、糾正員工的違章行為,造成礦井生產作業違章現象突出,對事故的發生負有重要管理責任,由廣西煤礦安全監察局處人民幣玖仟元(¥9000.00)的罰款。
        (六)蘭寶軍,中共黨員,礦長。主持全礦行政管理、統籌全面安全生產等工作。督促全礦安全生產管理、員工安全培訓、安全風險管控等工作不到位,未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產管理職責,導致發生安全生產事故,對事故的發生負有主要管理責任,由百色百礦集團有限公司給予行政撤職處分,由廣西煤礦安全監察局處人民幣伍萬伍仟貳佰零肆元 (¥55204.00)的罰款。
        (七)文成君,中共黨員,廣西百色礦務局煤業有限公司副總經理,分管安全生產工作。對下屬煤礦安全生產管理、安全管理制度建設、員工安全培訓、安全風險管控等工作督促落實不到位,對事故的發生負有管理責任,由百色百礦集團有限公司給予行政警告處分。
        五、同意事故調查組提出的對百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦存在技術管理不到位,現場管理不到位,未及時檢查發現和消除隱患,安全管理不到位,員工安全培訓不到位等事實的認定,由廣西煤礦安全監察局處人民幣肆拾萬元(¥400000.00)的罰款。
        六、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。請右江區人民政府督促百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦及有關單位認真吸取事故教訓,舉一反三,落實事故防范和整改的措施,防止同類事故再次發生。
        七、本起事故調查報告批復后,請右江區人民政府及其相關部門,積極配合我局及時督促落實各項處理決定,公示處理結果,并將批復落實情況及《百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦“12.29”運輸事故批復落實情況反饋表》(附件1)于2019年2月20日前一并書面反饋我局。
 
附件:1.百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦 “12.29”運輸事故批復落實情況反饋表
           2.百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦 “12.29”運輸事故調查報告
 
                      廣西煤礦安全監察局
                       2019年1月29日

附件1   
百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦“12.29”運輸事故批復落實情況反饋表
 
事故日期 2018年12月29日 事故類別 運輸事故 傷亡人數 死亡1人

 

 

 
批復意見 落 實 情 況
1.對許建城、葉榮舉、韋積天、陳峰、蘭寶軍以及百色東筍礦業有限公司依法處以罰款。
2.給予礦長蘭寶軍行政撤職處分。
3.給予文成君行政警告處分。
 
事故防范和整改其他措施  

 
 

 
 
 

 
姓 名 職 務 批復意見 落 實 情 況
       
       
   
 
   
       
       
       
       
備注  
               
填報單位:(蓋章)                  填報人:          填報時間:

百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦“12.29”運輸事故調查報告
 
        2018年12月29日12時40分左右,百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦(以下簡稱東筍煤礦)發生一起運輸事故,造成1人死亡,直接經濟損失130.92萬元。
        2018年12月30日,廣西煤礦安全監察局依法牽頭成立由右江區人民政府,右江區安監局、監察委、經貿局、公安局和總工會等部門組成的事故調查組,并邀請右江區人民檢察院派員參加調查。調查組經過現場勘查、查閱有關資料、調查取證、綜合分析,查明了事故的經過和原因,認定了事故的性質和責任,提出了對事故單位、責任人員的處理建議及事故的防范措施,現將有關情況報告如下:
        一、礦井基本情況
        東筍煤礦位于百色市右江區,距百色市4 km,百色東筍礦業有限責任公司管理。礦井核定生產能力為16萬t/a,東筍煤礦為證照齊全的正常生產礦井。采礦許可證證號:C4500002010121120101753。礦井開拓方式為斜井開拓,目前礦井布置有三個階段,其中:一階段布置有3個井筒,副井為進風兼行人、皮帶井為進風兼皮帶運輸、回風井為回風兼軌道輔助運輸提升;二階段布置有3條下山,軌道下山為進風兼輔助軌道提升運輸、皮帶下山為進風兼皮帶運輸、人車下山為回風兼行人;三階段布置有2條下山,皮帶下山為進風兼皮帶運輸、軌道下山為回風兼輔助軌道提升。
        東筍煤礦安全管理機構健全,設礦領導9名,其中礦長、安全副礦長、技術負責人各1人、機電副礦長2人、生產副礦長2人、其它副職領導2人。設有安全環?、機電科、通風科、生產科、調度監控科等安全生產管理部門,礦領導及科室管理人員均經相關部門培訓,并取得相應安全管理資格證明。
        根據自治區工信委《關于轉發廣西化解煤炭行業過剩產能實施方案的通知》(桂工信能源〔2016〕528號)及自治區工信委轉發國家發展改革委等六部委《關于做好2018年重點領域化解過剩產能工作的通知》(桂工信能源〔2018〕351號)等文件,東筍煤礦已申請關閉,并于2018年12月初開始回收2206工作面,計劃2019年3月底前完成礦井回收工作。
        二、事故發生及搶救經過
        12月29日早班井下運輸中隊安排19人作業,其中絞車工陸勝斌、打鈴工許建城、掛鉤工陳敏新三人負責11號至12號車場該段液壓支架運輸。12時30分左右,絞車工陸勝斌發現正在提升的鋼絲繩松,估計跳軌了,就停絞車,聯系打鈴工許建城前往查看,許建城和掛鉤工陳敏新下去查看,發現裝載16號液壓支架的平板車在二階段牛鼻口往下64米處跳軌,許建城和陳敏新拿短鐵軌、千斤頂去處理,墊好短鐵軌后,許建城在跳軌上方約30米處打鈴,陳敏新在跳軌平板車前方約1.5米處觀察是否上軌,第一次打兩聲短鈴(表示絞車動即停)拉車,沒有上軌,陳敏新對許建城喊:“再拉一點”,于是許建城再給絞車工打兩聲短鈴,隨即許建城發現跳軌平板車下方出現一股煙塵,感覺可能出事了,立即打停鈴給絞車工,然后下現場查看,發現平板車發生傾斜、陳敏新倒在平板車后面的軌道上、液壓支架下滑到距陳敏新19米遠的位置,于是立即跑往12號車場叫陸勝斌向調度匯報現場情況,12時43分左右值班調度員樊仲琦匯報礦長蘭寶軍(當時正在調度室),并通知井下帶班礦領導韋積天到現場指揮搶救。礦領導、管理人員等及百色礦山救護大隊先后趕到東筍煤礦井下參加指揮搶險救援工作。陳敏新于14時10分被搶救到達地面,送往百色市人民醫院搶救無效死亡。
        三、現場勘察與調查取證
        (一)現場勘察情況。
        2018年12月30日9時,事故調查組人員下井勘察事故現場。事故發生在井下二階段軌道下山的巷道中,該巷道寬2.2米,高1.65米,傾角12o。
       事故地點在井下二階段軌道下山牛鼻口往下約62米處,事故地點的兩條鐵軌之間的地面上有一灘血跡,事故地點往上3米處有1掛了鋼絲繩鉤的脫軌平板車,平板車長2.5米、寬1.4米、高0.3米;往下2米處的鐵軌旁有2條長約0.6米的短鐵軌、巷道側幫有1個千斤頂;事故地點往下19米處有1付沿軌道下滑的礦用液壓掩護支架,支架高0.97米。
        勘察發現井下二階段軌道下山軌道存在18kg/m和15kg/m鋼軌混搭敷設、兩條鋼軌接頭間距達20mm、高差達5mm,軌道間距最大達630mm等情況。
        (二)調查取證情況。
      1. 事故發生時間、地點及傷亡情況。事故調查組對現場勘察及對現場人員、救援人員的詢問證詞相互印證“12.29”事故發生在2018年12月29日12時40分左右,地點在井下二階段軌道下山牛鼻口往下約62米處,事故造成1人死亡,沒有受傷人員。
        2.死亡人員情況。陳敏新,男,壯族,1973年10月生,身份證號碼 45262419731017135X,頭部、胸部有碰撞創傷。
        3.礦井證照情況。東筍煤礦持有有效的營業執照、采礦許可證、安全生產許可證和煤炭生產經營單位主要負責人資格證。
        4.其它情況。(1)《東筍礦業有限責任公司回收撤退安全技術措施》的《運輸線路拉放設備的安全技術措施》第8項規定“處理跳軌車輛時,必須有帶班礦領導和安全員現場指揮,要有兩個以上人員操作,不允許單人操作。處理跳軌完成后,人員要躲到安全硐內,才可以拉放車,不允許在提升或下放時,人員站在井筒內指揮操作。”(2)二階段軌道下山軌道存在18kg/m和15kg/m鋼軌混搭敷設、兩條鋼軌接頭間距達20mm、高差達5mm,軌道間距最大達630mm(標準為600mm)等情況。
        四、事故類別:經過對本次事故地點的核查,對現場勘查和現場人員陳述、救援人員描述,結合醫院出具的死亡醫學證明書情況與井下二階段軌道下山運輸事故情況相符,本次事故類別為:運輸事故。
        五、事故原因分析及事故性質
        (一)直接原因
        陳敏新、許建城違章作業,未按《作業規程》規定緊固提升的支架和處理斜巷中跳軌的重載平板車,導致未緊固支架在重力作用下突然向后滑落,空載的平板車在緊繃的鋼絲繩張力作用下,沿巷道快速上彈,撞到在平板車前方約1.5米處觀察的陳敏新,致使其胸部、頭部嚴重受傷,搶救無效死亡。
        (二)間接原因
        1.員工未按規定報告隱患且擅自處理隱患。東筍煤礦的《運輸線路拉放設備的安全技術措施》規定“處理跳軌車輛時,必須有礦領導和安全員現場指揮”,“12.29”事故當班員工未將跳軌隱患報告礦領導,就擅自處理隱患。
        2.員工違章操作處理隱患。東筍煤礦的《運輸線路拉放設備的安全技術措施》規定“處理跳軌完成后,人員要躲到安全硐內,才可以拉放車,不允許在提升或下放時,人員站在井筒內指揮或操作”,“12.29”事故當班員工違章站在井筒內指揮、操作。違反《煤礦安全規程》第三百八十八條傾斜井巷使用提升機或者絞車提升時的相關規定。
        3.安全管理及制度監督缺失。東筍煤礦提升支架前未按照《運輸線路拉放設備的安全技術措施》緊固平板車上提運的支架,對平板車上提運的支架緊固情況沒有進行有效的檢查。對處理跳軌隱患缺乏有效監督,工人自行處理運輸跳軌隱患成為常態。
        4.隱患排查治理不到位。東筍煤礦長期存在同一線路混用18kg和15kg不同型號鋼軌的情況,軌道質量標準不達標,違反了《煤礦安全規程》第三百八十條的相關規定,增加了軌道運輸的跳軌概率,從而增大了事故概率,礦領導、管理人員等對此熟視無睹,未督促相關人員及時整改。
        5.技術管理不可靠。東筍煤礦運輸液壓支架的平板車沒有設置防滑插銷孔等防滑措施,運輸支架的防滑僅依靠給支架腳的4個半圓缺口擰上緊固螺栓,緊固螺栓在運輸過程中容易從半圓缺口中脫落。
        6.員工安全培訓工作不到位。《東筍礦業有限責任公司回收撤退安全技術措施》組織學習不到位,甚至存在個別安全員不知道東筍煤礦回收撤退制定有安全技術措施的情況。
        7. 廣西百色礦務局煤業有限公司安全管理工作不到位。廣西百色礦務局煤業有限公司不嚴格督促下屬煤礦組織員工學習有關作業規程、安全技術措施,安全教育管理不到位,員工作業“三違”現象突出。

        (三)事故的性質
        鑒于上述事實,調查認定本次事故的性質是一起責任事故。
        六、對事故有關責任人員及責任單位的責任認定和處理建議
        (一)陳敏新,井下運輸掛鉤工。工作中遇到跳軌隱患不報告,與打鈴工許建城擅自處理該隱患。處理隱患時,違章操作,站在井筒內指揮打鈴,導致事故發生,致其死亡,對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。
        (二)許建城,井下運輸打鈴工。工作中遇到跳軌隱患不報告,與掛鉤工陳敏新擅自處理該隱患。處理隱患時,明知陳敏新違章站在井筒內觀察,仍打鈴給絞車工拉車,導致事故發生,對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安全監管總局令第15號修正)第四十五條的規定,建議由廣西煤礦安全監察局處人民幣伍仟元(¥5000.00)的罰款。
        (三)葉榮舉,中共黨員,安全環?瓶崎L。負責礦井安全監督、檢查和職工培訓等工作,未認真履行安全監督、檢查和職工培訓等工作職責,未及時制止、糾正員工的違章行為,造成礦井生產作業違章現象突出,對事故的發生負有重要責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安全監管總局令第15號修正)第四十五條的規定,建議由廣西煤礦安全監察局處人民幣伍仟元(¥5000.00)的罰款。
        (四)韋積天,中共黨員,運輸副礦長。負責機電運輸管理等工作,分管運輸中隊工作,未認真履行檢修、維護及更新運輸設施設備工作職責,未及時制止、糾正員工的違章行為,造成礦井生產作業違章現象突出,對事故負有重要管理責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安全監管總局令第15號修正)第四十五條的規定,建議由廣西煤礦安全監察局處人民幣玖仟玖佰元(¥9900.00)的罰款。
        (五)陳峰,中共黨員,安全副礦長兼安監站長。負責全礦安全生產管理、安全管理制度建設、員工安全培訓、安全風險管控等工作,未認真履行安全生產管理、員工安全培訓、安全風險管控等工作職責,未及時制止、糾正員工的違章行為,造成礦井生產作業違章現象突出,對事故負有重要管理責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安全監管總局令第15號修正)第四十五條的規定,建議由廣西煤礦安全監察局處人民幣玖仟元(¥9000.00)的罰款。
        (六)蘭寶軍,中共黨員,礦長。主持全礦行政管理、統籌全礦安全生產等工作,督促全礦安全生產管理、員工安全培訓、安全風險管控等工作不到位,未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產管理職責,導致發生安全生產事故,對事故的發生負有主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條規定,建議由百色百礦集團有限公司給予行政撤職處分,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定,建議由廣西煤礦安全監察局處人民幣伍萬伍仟貳佰零肆元(¥55204.00)的罰款。
        (七)文成君,中共黨員,廣西百色礦務局煤業有限公司副總經理,分管安全生產工作。對下屬煤礦安全生產管理、安全管理制度建設、員工安全培訓、安全風險管控等工作督促落實不到位,對事故的發生負有管理責任,建議給予行政警告處分。
        (八)百色東筍礦業有限責任公司技術管理不到位,現場管理不到位,未及時檢查發現和消除隱患,安全管理不到位,員工安全培訓不到位,員工違章作業現象突出,造成的生產安全責任事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條的規定,對事故發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定,建議由廣西煤礦安全監察局處人民幣肆拾萬元(¥400000.00)的罰款。
        七、防范措施
        (一)嚴格杜絕“三違行為”。東筍煤礦要完善安全管理,加強對違章作業的處罰力度,安全監管人員要時刻掌握礦井生產安全動態,杜絕礦井違法、違章作業的情況發生。
        (二)加強作業現場安全管理。加強對井下各作業點的安全檢查, 對制定作業規程和安全技術措施,要督促檢查職工嚴格執行。
        (三)加強隱患排查治理工作。對全礦開展全面的隱患排查治理工作,特別是軌道運輸的隱患排查治理工作,井下軌道線路必須符合《煤礦安全規程》第三百八十條的規定。
        (四)加強技術措施管理。井下運輸用的平板車要增加搭載物防滑插銷裝置,杜絕再次發生平板車搭載物滑落事故。
        (五)加強職工安全技能培訓工作。再次組織員工學習現各作業點的作業規程及安全技術措施,不斷提高員工的安全思想意識和防范事故的技能,讓礦工對違章作業說不,杜絕違章作業行為。
        (六)員工不受教育不放過。廣西百色礦務局煤業有限公司要以本次事故開展警示教育,切實開展反對“三違”行為活動,杜絕“三違”現象。
 

 
 

                        百色東筍礦業有限責任公司東筍煤礦“12.29”事故調查組
                                                2019年1月21日

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